Met onderstaand formulier meldt u zich aan voor de Opstartcursus Sportief Wandelen. 

LET OP Ter bevestiging zal ik het machtigingsformulier voor éénmalige incasso van het inschrijfgeld HIER downloaden, invullen, ondertekenen en verzenden aan de ledenadministratie. 

*Verplicht invulveld

	Inschrijfformulier Opstartcursus Sportief Wandelen
Achternaam	*
Tussenvoegsel
Roepnaam	*
Voorletters	*
Geboortedatum dd-mm-jjjj	*
Geslacht	Man Vrouw Anders
Straat	*
Huisnummer	*
Postcode	*
Plaats	*
Met het aanvinken van onderstaand veld ga ik akkoord met een éénmalige incasso. Download ter bevestiging het formulier boven aan de pagina.
Eenmalige incasso
Telefoon
Geheim telefoonnummer	Ja Nee
Mobiel
Geheim telefoonnummer	Ja Nee
E-mailadres	*
Reeds lid van VAV	Keuze maken Ja Nee
Motivatie voor aanmelden
Fysieke beperking	Ja Nee
Toelichting beperking
Vul de code in	*