Met onderstaand formulier meldt u zich aan de Opstart-cursus Najaar 2020

Ter bevestiging zal ik het machtigingsformulier voor éénmalige incasso van het inschrijfgeld downloaden, invullen, ondertekenen en verzenden aan de ledenadministratie.

*Verplicht invulveld

Inschrijfformulier hardloopcursus VAV
Achternaam	*
Tussenvoegsel
Roepnaam	*
Voorletters	*
Geb datum dd-mm-jjjj	*
Geslacht	Man Vrouw
Straat	*
Nummer	*
Postcode	*
Plaats	*
Met het aanvinken van onderstaand veld ga ik akkoord met een éénmalige incasso. Download ter bevestiging het formulier boven aan de pagina.
Eenmalige incasso
Telefoon
Geheim telnummer	Nee Ja
Mobiel
Geheim telnummer	Nee Ja
Email	*
Reeds lid van VAV	Nee Ja
Reden voor aanmelding
Duurloopervaring	Nee Ja
Fysieke beperking	Nee Ja
Toelichting beperking
Vul de code in *