Opstartcursus - voorjaar 2019


Met onderstaand formulier meldt u zich aan voor de Opstartcursus - Voorjaar 2019.

Ter bevestiging zal ik het machtigingsformulier voor éénmalige incasso van het inschrijfgeld downloaden, invullen, ondertekenen en verzenden aan de ledenadministratie.

*Verplicht invulveld

Inschrijfformulier hardloopcursus VAV

Achternaam*

Tussenvoegsel

Roepnaam*

Voorletters*

Geb datum dd-mm-jjjj*

Geslacht

Straat*

Nummer*

Postcode*

Plaats*

Met het aanvinken van onderstaand veld ga ik akkoord met een éénmalige incasso. Download ter bevestiging het formulier boven aan de pagina.

 Eenmalige incasso

Telefoon

Geheim telnummer

Mobiel

Geheim telnummer

Email*

Reeds lid van VAV

Reden voor aanmelding

Duurloopervaring

Fysieke beperking

Toelichting beperking